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      3. 醫保飛檢迎來重大改革
        2021-12-10 13:17:51   來源:21世紀藥店   評論:0 點擊:

        121日,國家醫保局公布了《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》(下稱意見稿),向社會公開征求意見。

        意見稿與此前的《醫療保障基金監管飛行檢查規程》(醫保辦發〔201921號)(下稱規程)相比,在總則、啟動飛行檢查的情形、檢查、處理等內容均都有較多的調整,且調整幅度較大。

        總體而言,意見稿的條款更為細致、明確,既規定了飛檢人員的職權權限和范圍流程,也明確了醫藥機構的責任,進一步促進了醫保飛檢的規范化、專業化發展。

        從醫保部門的年度工作來看,飛檢已經成為了其常態化工作,而意見稿的發布是為了使得這項工作更高效,且不影響醫保醫藥機構合法的權利。因此,意見稿中可以體現更多的是規劃性和合理、科學性。

        整體而言,意見稿共31條,比規程的23條增加了8條,但內容方面幾乎是全新,這里面凝結了自國家醫保局成立以來飛檢工作的經驗總結。

        意見稿總則第四條提到,省級醫療保障行政部門開展的聯合、交叉飛行檢查,應事先向國家醫療保障行政部門備案,這是規程沒有的內容。這說明了飛檢并不是隨意的,也要有計劃。

        既然是規范行政流程,社會監管是必不可少的,意見稿總則的第六、第七條分別加強飛行檢查規范化和能力建設及新聞媒體等社會各方的監督工作。

        在意見稿中,啟動內容增加2條,增加的內容幾乎是全新的內容。首先是啟動情形方面,第一點是年度工作計劃安排的,這表明飛檢已經成為了醫保局的日常工作的部分,常態化進行,要根據全年工作安排進行。

        在啟動線索方面,意見稿把新聞媒體曝光,造成重大社會影響的;舉報投訴線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的寫進來了,強化社會監管的力量。

        不過,意見稿第十條提到,因舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風險或造成重大社會影響的,以及保密需要等,可直接開展檢查工作。

        在檢查方面,意見稿表示,飛檢應當遵循依法依規、實事求是、公正文明、程序嚴謹的原則。國家醫療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。

        在調查取證涉嫌違法違規的被檢查對象,意見稿明確,現場檢查應當至少有2名檢查人員參加?,F場檢查應當做好文字或音像記錄,記錄應當及時、準確、完整、有效,客觀真實反映現場檢查情況?,F場檢查應當制作現場筆錄,由當事人或者有關人員以逐頁簽字或蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的,檢查人員應當制作詢問筆錄,并經詢問對象逐頁簽字或者按指紋確認。

        為了進一步規范飛檢行為,意見稿要求,醫療保障行政部門建立被檢查對象庫和飛行檢查組長、檢查人員、專家庫,根據被檢查對象、人員變動及人員評價等情況,實行動態管理。

        醫療保障行政部門對被檢查對象、飛行檢查組長、檢查人員和專家名單的確定,應當做到全程留痕、責任可追溯。組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當統籌安排,做好工作保障,并派出飛行檢查組開展現場檢查。飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和取得本次檢查授權的熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關專業的其他人員組成。

        意見稿還提到,組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢?。ㄊ校┽t療保障部門工作的績效評價體系,并對飛行檢查結果處理情況進行督導,對后續查處和整改不力的,可適時組織力量開展飛行檢查回頭看。這是規程沒有提及的,回頭看也是近年來,醫保監管總結的經驗之一。

        針對飛行檢查中發現的區域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題,組織飛行檢查的醫療保障行政部門可以約談被檢查對象所在地醫療保障部門負責人。被約談的醫療保障部門應當在15個工作日內提出整改措施,上報整改情況。

        意見稿要求,組織飛行檢查的醫療保障行政部門應及時將飛行檢查相關結果向同級衛生健康、中醫藥、財政等相關部門通報。組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當依法依規向社會公開飛行檢查結果,曝光典型案例。

        意見稿與規程中有一個很大的不同就是強化了社會監督的作用,包括新聞媒體監督還是群眾的舉報,而不僅僅是依靠醫保部門的日常監管。

        比如在醫保違規違法行為舉報方面,201812月,國家醫療保障局和財政部聯合印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》?!掇k法》明確規定虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,為參保人員提供虛假發票等行為都是欺詐騙取醫療保障基金行為。

        藥店未來要想在醫?;鸱矫?span lang="EN-US">“打主意,或許你的顧客甚至員工就是舉報人。

         

         

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